Gesundheitsfragebogen

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Liegt eine Allergie vor gegen:
Wespen-, Bienenstiche                            Ja / Nein
Penicillin                                                Ja / Nein
Antibiotika                                             Ja / Nein
Anderes                                                Ja / Nein
Wenn „Anderes“ Ja, dann welche?


Gibt es Krankheiten, die zu beachten sind?
Herz- Kreislauf- Erkrankungen, Diabetis, psychische Erkrankungen (Psychose, Depression, Eßstörungen, Epilepsie, sontige...?)




Gab es einen Aufenthalt in einer psychosomatischen oder psychiatrischen Klinik, Tagesklinik o. ä.?
Wenn ja, was war der Grund?




Gibt es Drogenerfahrungen (auch aus der Vergangenheit) oder eine Suchtproblematik (auch Alkohol)?




Letztere beiden Fragen dienen der Sicherheit, da die Erfahrung des Alleinseins und Fastens über vier Tage und Nächte draussen in der freien Natur als extreme Belastung erfahren werden kann.

Werden regelmässig Medikamente genommen? Wenn ja, wofür?




Bitte mit dem behandelnden Arzt abklären, wie das mit Fasten zu vereinbaren ist, d.h. ob die Medikamente für vier Tage ausgesetzt werden dürften!



Name und Telefon des behandelnden Arztes / Hausarztes: